Aynı kan sonucu, iki ayrı sebep: çölyakta hasarlı bağırsak emmiyor, vegan tabakta besin zaten yok. B12 ve D için kılavuzların, Türkiye verisinin ve doz çalışmalarının söylediği şeyler.
"B12 eksikliği vegan sorunudur" cümlesi çok tekrarlanıyor ama Türkiye'nin kendi verisi bunu taşımıyor. Sağlık Bakanlığı'nın Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması'nda 15 yaş ve üzeri 12.986 kişiyle görüşüldü; katılımcıların %9,8'inde klinik, %26,6'sında subklinik B12 düşüklüğü bulundu, yani nüfusun yaklaşık %36'sı 223 pg/mL'nin altındaydı. D vitamini düzeyi normal aralıkta olanların oranı ise %10,9 idi. Bu, ağırlıklı olarak et yiyen bir nüfusun tablosu.
Yine de ikisini aynı başlık altına koyup "takviye al" demek yetersiz kalır, çünkü eksikliğe giden yol farklı. Çölyakta sorun çoğunlukla emilimdedir: besin tabakta vardır, bağırsak alamaz. Vegan beslenmede sorun alımdadır: bağırsak sağlamdır, besin tabakta yoktur.
Çölyakta hasar emilim yüzeyinde
Avrupa Çölyak Hastalığı Çalışma Derneği'nin 2019 kılavuzu, yeni tanı almış yetişkinde demir, folik asit, B12 ve D vitamini eksikliğinin taranmasını, kemik kaybı riski yüksek olanlarda en geç 30-35 yaşta kemik yoğunluğu ölçümünü öneriyor. Takip da seyrek değil: ilk üç yıl birkaç kez, sonra bir iki yılda bir.
Bu sıklığın nedeni, iyileşmenin hissedilenden yavaş olması. Tanı ve en az bir takip biyopsisi olan 241 yetişkinde doğrulanmış mukozal iyileşme oranı iki yıl sonra %34, beş yıl sonra %66 idi. Hastaların %82'si klinik olarak düzelmişti, ama klinik yanıt mukozanın gerçekten iyileştiğinin güvenilir göstergesi çıkmadı. Amerikan Gastroenteroloji Koleji'nin 2023 güncellemesi tedaviyi ömür boyu sıkı diyet ve sürekli tıbbi takip diye tanımlıyor; diyete rağmen süren belirtilerde ilk aranacak neden istemsiz gluten bulaşması.
Diyetin kendisi ikinci bir eksiklik kaynağı
Glütensiz diyeti besin ögesi açısından inceleyen bir derleme, diyette lifin yanı sıra D vitamini, B12, folat, demir, çinko ve kalsiyumun da düşük bulunduğunu bildiriyor. Bakanlığın çölyak rehberi daha açık söylüyor: glütensiz olsun diye rafine edilen ürünler zenginleştirilmedikçe posa, vitamin ve mineral bakımından yetersizleşiyor. Tedavi, emilim sorununu çözerken alım tarafında yeni bir açık bırakabiliyor. Rehber ayrıca sağlıklı kişilerin kendi kendine tanı koyup glütensizi sağlıklı yaşam biçimi sanmasını yanlış buluyor.
Veganlıkta eksik olan tabakta
Amerikan Beslenme ve Diyetetik Akademisi'nin pozisyon belgesi iyi planlanmış vegan diyetlerin yaşamın her döneminde besleyici açıdan yeterli olabileceğini söylüyor; ama veganların B12 için zenginleştirilmiş gıda ya da takviye gibi güvenilir bir kaynağa ihtiyacı olduğunu şart koşuyor. Türkiye Beslenme Rehberi daha keskin: "veganlarda karşılaşılan en büyük sorun riboflavin (B2 vitamini) ve B12 vitamini eksikliğidir" diyor, uzun süreli vegan diyette B12 yetersizliğine bağlı anemi ve geri dönüşsüz sinir hasarı gelişebileceğini belirtip diyetin B12 açısından diyetisyen tarafından kontrol edilmesini istiyor.
Oranlarda ihtiyat gerekiyor. Metilmalonik asit ya da holo-transkobalamin ile ölçüm yapan 18 çalışmanın derlemesinde B12 eksikliği gebelerde %62, ergenlerde %21-41, yaşlılarda %11-90 gibi çok geniş aralıklarda çıktı; oran veganlarda vejetaryenlerden yüksekti. Ölçümler çok farklı gruplarda yapılmış. Türkiye'den de veri var: İstanbul'da 108 vegan ve 108 omnivorun üç günlük tüketim kaydında veganlarda posa daha yüksek, doymuş yağ daha düşüktü, ama B12, riboflavin ve kalsiyum alımı hem omnivorlardan hem önerilerden düşük kaldı. 141 çalışmayı tarayan bir sistematik derleme bitki bazlı beslenenlerde B12, D vitamini, demir, çinko, iyot ve kalsiyumu düşük buluyor; aynı derleme et yiyenler için de D vitamini ve kalsiyum yetersizliği riski bildiriyor; iki yazarı bir gıda şirketinin çalışanı.
D vitamini ise iki tarafın ortak zayıflığı; aradaki fark şu ki çölyakta ölçüm kılavuzun takip şemasına yazılı, vegan beslenende kimse istemezse ölçülmeden geçiyor.
Günlük ihtiyaç ile eksikliği kapatmak aynı doz değil
Avrupa Gıda Güvenliği Otoritesi yetişkin için B12 referans alımını günde 4 µg, D vitamini için 15 µg veriyor; bunlar eksikliği olmayan birinin durumunu korumaya yetecek büyüklükler. Oluşmuş eksikliği kapatmak bambaşka ölçek: bir doz arama çalışmasında 120 kişiye 16 hafta boyunca günde 2,5 ile 1.000 µg arasında oral siyanokobalamin verildi; plazma metilmalonik asitteki düşüşün %80-90'ına ulaşmak için günde 647-1032 µg gerekti, yani günlük önerinin (yaklaşık 3 µg) iki yüz katından fazlası. 2,5 ve 100 µg'lık dozlar aynı göstergeyi yalnızca %16 düşürdü. Bu çalışma hafif eksikliği olan yaşlılarda ve bir ara gösterge üzerinden yapıldı, reçeteye doğrudan çevrilemez; hangi testin isteneceği ve dozun ne olacağı sonucu okuyan hekim ile diyetisyenin kararı.
İki yol uzun vadede kemikte buluşuyor: çölyakta prospektif çalışmaların meta-analizinde kalça kırığı riski %69, EPIC-Oxford kohortunda ortalama 17,6 yıl izlenen 1.982 veganda 2,31 kat yüksekti. Pratikte söylenecek şey mütevazı: B12'yi şansa bırakmamak, D'yi ölçtürmek, çölyak varsa takip şemasını atlamamak. Venües'te vegan ve glütensiz etiketlerini ayrı tutmamızın bir nedeni de bu: ikisi aynı kısıt değil.
Kaynaklar T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması (TBSA) 2017 Özet Bulgular (saha 2017, tamamlanma 2019; Bakanlık, Başkent, Hacettepe ve Hasan Kalyoncu üniversiteleri işbirliği). https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/saglikli-beslenme-ve-hareketli-hayat-db/Dokumanlar/Kitaplar/TBSA_2017_Ozet_Bulgular.pdf. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, Türkiye Beslenme Rehberi (TÜBER) 2022, Bölüm 8.3 Vejetaryen Beslenmesi (s. 180-186), Sağlık Bakanlığı Yayın No: 1031, ISBN 978-975-590-867-0, Ankara 2022. https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/saglikli-beslenme-ve-hareketli-hayat-db/Dokumanlar/Rehberler/Turkiye_Beslenme_Rehber_TUBER_2022_min.pdf. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, Çölyak Hastalığında Aile Hekimleri İçin Tanı, Tedavi ve İzlem Rehberi, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 1111, ISBN 978-975-590-706-2, Ankara 2019. https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/saglikli-beslenme-ve-hareketli-hayat-db/Dokumanlar/Kitaplar/Colyak_Hastaliginda_Aile_Hekimleri_Icin_Tani_Tedavi_ve_Izlem_Rehberi.pdf. Al-Toma A ve ark. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019;7(5):583-613. PMID 31210940. Rubio-Tapia A ve ark. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol. 2023;118(1):59-76. PMID 36602836. Rubio-Tapia A ve ark. Mucosal recovery and mortality in adults with celiac disease after treatment with a gluten-free diet. Am J Gastroenterol. 2010;105(6):1412-20. PMID 20145607. Vici G ve ark. Gluten free diet and nutrient deficiencies: A review. Clin Nutr. 2016;35(6):1236-1241. PMID 27211234. Heikkilä K ve ark. Celiac disease and bone fractures: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(1):25-34. PMID 25279497. Melina V ve ark. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 2016;116(12):1970-1980. PMID 27886704. Pawlak R ve ark. How prevalent is vitamin B12 deficiency among vegetarians? Nutrition Reviews, 2013;71(2):110-117. PMID 23356638. Eussen SJ ve ark. de Groot LC, Clarke R, Schneede J, Ueland PM, Hoefnagels WH, van Staveren WA. Oral cyanocobalamin supplementation in older people with vitamin B12 deficiency: a dose-finding trial. Archives of Internal Medicine, 2005;165(10):1167-1172. PMID 15911731. European Food Safety Authority (EFSA). Dietary Reference Values for nutrients: Summary report (Technical Report, onay 4 Aralık 2017). EFSA Supporting Publications, 2017;14(12):e15121. Neufingerl N ve ark. Nutrient Intake and Status in Adults Consuming Plant-Based Diets Compared to Meat-Eaters: A Systematic Review. Nutrients, 2021;14(1):29. Çıkar beyanı: iki yazar da Unilever çalışanı. PMID 35010904. Sarıkaya B ve ark. Differences in dietary intake between Turkish vegans and omnivores: a cross-sectional study. North Afr J Food Nutr Res. 2023;7(15):31-42. Tong TYN ve ark. Vegetarian and vegan diets and risks of total and site-specific fractures: results from the prospective EPIC-Oxford study. BMC Medicine, 2020;18(1):353. PMID 33222682.
